A recente atua\u00e7\u00e3o do Poder Judici\u00e1rio brasileiro tem refor\u00e7ado a preval\u00eancia do direito \u00e0 sa\u00fade sobre algumas interpreta\u00e7\u00f5es adotadas por operadoras de planos de sa\u00fade. Em dois casos divulgados pelo site Consultor Jur\u00eddico (ConJur), foram reafirmados entendimentos a respeito da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por m\u00e9dicos, mesmo quando tais procedimentos ou medicamentos n\u00e3o constam do rol da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS).<\/p>\n\n\n\n
O primeiro caso analisado, julgado pela 1\u00aa Turma C\u00edvel do Tribunal de Justi\u00e7a do Distrito Federal, envolve a negativa de cobertura de um medicamento prescrito a uma mulher para tratamento de um c\u00e2ncer hep\u00e1tico raro, com justificativa de que o rem\u00e9dio n\u00e3o fazia parte do rol da ANS, al\u00e9m de possuir um alto custo. O desembargador do caso determinou que a operadora custeasse o tratamento, enfatizando que, embora o rol da ANS seja um par\u00e2metro t\u00e9cnico, ele n\u00e3o pode ser considerado absoluto. Destacou-se, ainda, que determinado caso se enquadra em direito do consumidor, devendo a operadora se submeter as regras do CPC.<\/p>\n\n\n\n
Esse entendimento est\u00e1 em conson\u00e2ncia com a jurisprud\u00eancia mais recente do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ), que, admitiu a possibilidade de exce\u00e7\u00f5es com rela\u00e7\u00e3o ao rol taxativo das ANS. A Corte Superior estabeleceu que a operadora de plano de sa\u00fade pode ser obrigada a cobrir procedimento fora do rol quando houver prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica fundamentada, a inexist\u00eancia de qualquer substituto e ou at\u00e9 mesmo apenas a devida comprova\u00e7\u00e3o de efic\u00e1cia do tratamento.<\/p>\n\n\n\n
No segundo caso, o tema gira tamb\u00e9m em torno de um paciente oncol\u00f3gico, o qual foi submetido, sob prescri\u00e7\u00e3o, a uma radioterapia pulmonar, sendo esta negada pela operadora, que alegou tratar-se de uma situa\u00e7\u00e3o desnecess\u00e1ria. Contudo, como pode um Convenio de Sa\u00fade negar determinada prescri\u00e7\u00e3o medica por entender-se desnecess\u00e1rio? Isso \u00e9 uma absurdidade.<\/p>\n\n\n\n
Assim, \u00e9 n\u00edtido que n\u00e3o h\u00e1 compet\u00eancia dos respectivos conv\u00eanios de sa\u00fade decidirem os medicamentos necess\u00e1rios para os pacientes, devendo tamb\u00e9m, arcar com estes, independentemente de seu valor, e, em alguns casos, at\u00e9 mesmo fora do rol da ANS.<\/p>\n\n\n\n
\u00c9 importante ressaltar que a indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica, desde que fundamentada, possui presun\u00e7\u00e3o de legitimidade e deve ser priorizada com rela\u00e7\u00e3o a diretrizes econ\u00f4micas e administrativas das operadoras. O Judici\u00e1rio, ao garantir a efic\u00e1cia de tais prescri\u00e7\u00f5es sobre os achismos de operadoras, protege direitos constitucionais fundamentais, como o direito \u00e0 vida e \u00e0 sa\u00fade, previstos nos artigos 5\u00ba e 6\u00ba da Constitui\u00e7\u00e3o Federal.<\/p>\n\n\n\n
Essa postura das operadoras viola tamb\u00e9m, os princ\u00edpios do C\u00f3digo de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente os da boa-f\u00e9 objetiva e da fun\u00e7\u00e3o social do contrato. Pois, ao firmar contrato com determinado plano de sa\u00fade, o consumidor espera cobertura para o tratamento eficaz e necess\u00e1rio a quaisquer de sua condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, n\u00e3o se limitando apenas \u00e0 nomenclatura dos procedimentos listados em um rol taxativo ou por mero achismo da respectiva operadora.<\/p>\n\n\n\n
Ademais, a discuss\u00e3o sobre os medicamentos deverem estar ou n\u00e3o dentro do rol taxativo da ANS faz com que a evolu\u00e7\u00e3o da medicina seja desconsiderada, uma vez que h\u00e1 novos tratamentos que ainda n\u00e3o est\u00e3o devidamente reconhecidos por essa entidade.<\/p>\n\n\n\n
Dessa forma, os casos analisados refletem uma tend\u00eancia consolidada de interpreta\u00e7\u00e3o protetiva ao consumidor e ao paciente, colocando a sa\u00fade e a vida acima das limita\u00e7\u00f5es econ\u00f4micas dos contratos e da burocracia administrativa dos Conv\u00eanios de Sa\u00fade. O direito \u00e0 sa\u00fade, enquanto direito fundamental, deve ser assegurado de maneira efetiva, ainda que isso implique, em certos casos, a supera\u00e7\u00e3o das diretrizes do rol taxativo da ANS.<\/p>\n\n\n\n
Assim, em caso de recusa do conv\u00eanio m\u00e9dico de arcar com medica\u00e7\u00f5es ou tratamentos necess\u00e1rios, \u00e9 necess\u00e1rio ingressar com a\u00e7\u00e3o judicial para que o paciente tenha seus direitos garantidos.<\/p>\n\n\n\n
Ficou com alguma d\u00favida? Nossa equipe est\u00e1 \u00e0 disposi\u00e7\u00e3o para discutir e esclarecer este tema.<\/p>\n\n\n\n
Isadora Rodrigues Vischi
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