A recente atuação do Poder Judiciário brasileiro tem reforçado a prevalência do direito à saúde sobre algumas interpretações adotadas por operadoras de planos de saúde. Em dois casos divulgados pelo site Consultor Jurídico (ConJur), foram reafirmados entendimentos a respeito da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, mesmo quando tais procedimentos ou medicamentos não constam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O primeiro caso analisado, julgado pela 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, envolve a negativa de cobertura de um medicamento prescrito a uma mulher para tratamento de um câncer hepático raro, com justificativa de que o remédio não fazia parte do rol da ANS, além de possuir um alto custo. O desembargador do caso determinou que a operadora custeasse o tratamento, enfatizando que, embora o rol da ANS seja um parâmetro técnico, ele não pode ser considerado absoluto. Destacou-se, ainda, que determinado caso se enquadra em direito do consumidor, devendo a operadora se submeter as regras do CPC.

Esse entendimento está em consonância com a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que, admitiu a possibilidade de exceções com relação ao rol taxativo das ANS. A Corte Superior estabeleceu que a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a cobrir procedimento fora do rol quando houver prescrição médica fundamentada, a inexistência de qualquer substituto e ou até mesmo apenas a devida comprovação de eficácia do tratamento.

No segundo caso, o tema gira também em torno de um paciente oncológico, o qual foi submetido, sob prescrição, a uma radioterapia pulmonar, sendo esta negada pela operadora, que alegou tratar-se de uma situação desnecessária. Contudo, como pode um Convenio de Saúde negar determinada prescrição medica por entender-se desnecessário? Isso é uma absurdidade.

Assim, é nítido que não há competência dos respectivos convênios de saúde decidirem os medicamentos necessários para os pacientes, devendo também, arcar com estes, independentemente de seu valor, e, em alguns casos, até mesmo fora do rol da ANS.

É importante ressaltar que a indicação médica, desde que fundamentada, possui presunção de legitimidade e deve ser priorizada com relação a diretrizes econômicas e administrativas das operadoras. O Judiciário, ao garantir a eficácia de tais prescrições sobre os achismos de operadoras, protege direitos constitucionais fundamentais, como o direito à vida e à saúde, previstos nos artigos 5º e 6º da Constituição Federal.

Essa postura das operadoras viola também, os princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente os da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Pois, ao firmar contrato com determinado plano de saúde, o consumidor espera cobertura para o tratamento eficaz e necessário a quaisquer de sua condição clínica, não se limitando apenas à nomenclatura dos procedimentos listados em um rol taxativo ou por mero achismo da respectiva operadora.

Ademais, a discussão sobre os medicamentos deverem estar ou não dentro do rol taxativo da ANS faz com que a evolução da medicina seja desconsiderada, uma vez que há novos tratamentos que ainda não estão devidamente reconhecidos por essa entidade.

Dessa forma, os casos analisados refletem uma tendência consolidada de interpretação protetiva ao consumidor e ao paciente, colocando a saúde e a vida acima das limitações econômicas dos contratos e da burocracia administrativa dos Convênios de Saúde. O direito à saúde, enquanto direito fundamental, deve ser assegurado de maneira efetiva, ainda que isso implique, em certos casos, a superação das diretrizes do rol taxativo da ANS.

Assim, em caso de recusa do convênio médico de arcar com medicações ou tratamentos necessários, é necessário ingressar com ação judicial para que o paciente tenha seus direitos garantidos.

Ficou com alguma dúvida? Nossa equipe está à disposição para discutir e esclarecer este tema.

Isadora Rodrigues Vischi